Алергічні захворювання і вагітність
Автор: професор Михайло Володимирович Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Зміст лекції
01
Вступ та актуальність
Епідеміологія алергії у вагітних
02
Імунологічні зміни
Th1/Th2-зсув, Treg, гормональні впливи
03
Класифікація
За механізмом, локалізацією, впливом вагітності
04
Клінічні форми
Риніт, астма, кропив'янка, дерматит, анафілаксія
05
Фармакотерапія та профілактика
Принципи лікування, тактика пологів, профілактика у нащадків
Актуальність проблеми
Алергічні захворювання — одна з найпоширеніших груп екстрагенітальної патології у жінок репродуктивного віку. За даними ВООЗ, від 20 до 35% населення планети страждає на прояви алергії, а серед жінок дітородного віку цей показник сягає 20–30%.
Поєднання алергічної патології з вагітністю створює унікальну клінічну ситуацію: лікар стоїть перед подвійним завданням — забезпечити контроль захворювання у матері та мінімізувати ризик для плода. Більшість протиалергічних препаратів мають обмеження щодо застосування під час гестації.
Ключові епідеміологічні дані
4–8%
Бронхіальна астма
Найпоширеніше потенційно небезпечне хронічне захворювання у вагітних
10–30%
Алергічний риніт
Зустрічається у вагітних жінок
50%
Атопічний дерматит
Частка серед усіх дерматозів вагітних
2–5%
Кропив'янка
Різного генезу реєструється у вагітних
«Тріада третин»
Перебіг алергічних захворювань під час вагітності є непередбачуваним і відображає складну взаємодію гормональних, імунологічних та фізіологічних змін гестаційного періоду.
Імунологія вагітності
Парадигма Th1/Th2-зсуву
Вагітність супроводжується фундаментальною перебудовою імунної системи, спрямованою на забезпечення імунологічної толерантності до напівалогенного плода. Центральним елементом є зсув балансу Т-хелперів у бік переважання Th2-відповіді.
Th1-лімфоцити (пригнічуються)
Продукують IFN-γ, TNF-α, IL-2. Забезпечують клітинну імунну відповідь. Надмірна Th1-відповідь асоціюється з відторгненням плода, невиношуванням та прееклампсією.
Th2-лімфоцити (активуються)
Продукують IL-4, IL-5, IL-10, IL-13. Підтримують імунологічну толерантність до плода. IL-4 та IL-13 стимулюють синтез IgE, IL-5 активує еозинофіли — ключові медіатори алергії.
Роль регуляторних Т-клітин (Treg)
Сучасне розуміння імунології вагітності виходить за рамки парадигми Th1/Th2 і передбачає ключову роль регуляторних Т-клітин (CD4⁺CD25⁺FoxP3⁺). Treg-клітини забезпечують периферичну толерантність до батьківських антигенів плода, пригнічують надмірну Th1- та Th2-відповідь, продукують протизапальні цитокіни IL-10 та TGF-β.

Дефіцит або дисфункція Treg-клітин може призводити як до акушерських ускладнень (прееклампсія, звичне невиношування), так і до загострення алергічних захворювань.
Гормональні впливи на алергічне запалення
Прогестерон
Посилює Th2-поляризацію, стимулює продукцію IL-4, підвищує чутливість β₂-адренорецепторів бронхів, знижує тонус гладкої мускулатури (бронходилатація).
Естрогени
Стимулюють продукцію IgE, підвищують експресію Fc-рецепторів на опасистих клітинах, посилюють дегрануляцію базофілів, сприяють набряку слизових оболонок.
Кортизол
Рівень вільного кортизолу зростає у 2–3 рази до третього триместру. Забезпечує природний протизапальний ефект — одна з причин поліпшення перебігу алергії у частини вагітних.
Фізіологічні зміни дихальної системи
Ключові зміни під час вагітності
  • Діафрагма піднімається на 4 см
  • Функціональна залишкова ємність легень зменшується на 20%
  • Хвилинна вентиляція зростає на 30–50% за рахунок збільшення дихального об'єму
  • Споживання кисню зростає на 20%

Ці зміни пояснюють, чому навіть помірна бронхообструкція може призводити до значної гіпоксемії у вагітної.
Класифікація
Класифікація алергічних захворювань у вагітних
За механізмом розвитку (Gell і Coombs)
Тип І — IgE-опосередкований
Найчастіший тип. Анафілаксія, алергічний риніт, бронхіальна астма, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, харчова алергія.
Тип II — цитотоксичний
Рідко як ізольована патологія. Може проявлятися медикаментозними цитопеніями.
Тип III — імунокомплексний
Сироваткова хвороба, медикаментозний васкуліт.
Тип IV — сповільнена гіперчутливість
Контактний дерматит, медикаментозні екзантеми.
Класифікація за локалізацією та перебігом
За локалізацією ураження
  • Респіраторні: алергічний риніт, бронхіальна астма, алергічний ларингіт
  • Шкірні: атопічний дерматит, кропив'янка, контактний дерматит
  • Системні: анафілаксія, сироваткова хвороба, медикаментозна алергія з полісистемними проявами
За впливом вагітності на перебіг
  • Захворювання, що існували до вагітності (попередній атопічний анамнез)
  • Захворювання, що вперше маніфестували під час вагітності
  • Специфічні алергічні та імунологічні стани, пов'язані з вагітністю (поліморфна висипка вагітних та ін.)
Алергічний риніт
Алергічний риніт і вагітність
Алергічний риніт (АР) зустрічається у 10–30% вагітних і є найпоширенішим алергічним захворюванням під час гестації. Важливо диференціювати його від риніту вагітних (гормонального риніту) — естрогенового набряку слизової носа, що виникає у 20–30% жінок після 20-го тижня гестації.
Патогенез АР вагітних включає IgE-опосередковану дегрануляцію мастоцитів, вивільнення гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів, розвиток набряку та гіперсекреції. Естрогенове підвищення кровонаповнення слизових потенціює алергічний набряк.
Диференційна діагностика ринітів у вагітних
Лікування алергічного риніту у вагітних
Перша лінія — елімінація
Уникнення контакту з алергенами. Промивання носа ізотонічним або гіпертонічним розчином NaCl (категорія безпеки А).
Друга лінія — інтраназальні ГКС
Будесонід — препарат вибору (категорія В за FDA). Флутиказон і мометазон — допустимі альтернативи (категорія С).
Третя лінія — антигістамінні
Цетиризин і лоратадин — препарати вибору серед H1-блокаторів ІІ покоління (категорія В). Хлорфенірамін, дифенгідрамін — І покоління (категорія В), мають седативний ефект.

Заборонено: системні деконгестанти (псевдоефедрин) у першому триместрі — ризик гастрошизису.
Бронхіальна астма
Бронхіальна астма і вагітність
Бронхіальна астма (БА) є найпоширенішим потенційно загрозливим хронічним захворюванням у вагітних. Частота становить 4–8% усіх вагітностей з тенденцією до зростання. Діє «правило третин»: ~33% жінок відмічають поліпшення, 33% — стабільний перебіг, 33% — погіршення.
Загострення найчастіше спостерігаються у другому та на початку третього триместру (24–36 тижнів гестації), тоді як в останні 4 тижні вагітності та під час пологів загострення рідкісні.
Вплив неконтрольованої астми на вагітність

Ключове положення: ризик від неконтрольованої астми для матері та плода значно перевищує ризик від застосування протиастматичних препаратів.
Материнські ускладнення
  • Прееклампсія (ризик зростає в 1,5–2 рази)
  • Гестаційний діабет
  • Передчасний розрив плодових оболонок
  • Ускладнені пологи, кесарів розтин
Перинатальні ускладнення
  • Затримка росту плода
  • Недоношеність
  • Низька маса тіла при народженні
  • Перинатальна гіпоксія
  • Неонатальна смертність (при тяжкій неконтрольованій астмі)
Ступінчаста терапія БА у вагітних (GINA)
1
2
3
4
5
1
Ступінь 1 — Інтермітуюча
КДБА за потребою — сальбутамол (категорія С)
2
Ступінь 2 — Легка персистуюча
Низькі дози ІГКС. Будесонід — вибір (кат. В). Альтернатива: монтелукаст (кат. В)
3
Ступінь 3 — Середньої тяжкості
Середні дози ІГКС або низькі дози ІГКС + ТДБА (салметерол, формотерол)
4
Ступінь 4 — Тяжка
Середні/високі дози ІГКС + ТДБА ± тіотропій або системні ГКС
5
Ступінь 5 — Надтяжка
Високі дози ІГКС + ТДБА + пероральні ГКС. Омалізумаб (кат. В) — продовжувати, якщо розпочато до вагітності
Моніторинг БА під час вагітності
Контроль астми
Щомісячна оцінка за ACT-тестом або ACQ-анкетою при кожному візиті.
Спірометрія / пікфлоуметрія
ОФВ₁ > 80% від належного — адекватний контроль. Оцінка при кожному візиті.
Пульсоксиметрія
SaO₂ має підтримуватися ≥ 95% для запобігання гіпоксії плода.
Моніторинг плода
УЗД плода та оцінка рухів плода при тяжкій або неконтрольованій астмі.
Купірування загострення астми у вагітних
Загострення бронхіальної астми під час вагітності є невідкладним станом і потребує агресивного лікування.

Одночасно необхідні моніторинг стану плода (КТГ) та уникнення тератогенних препаратів.
Кропив'янка
Кропив'янка та ангіоневротичний набряк
Кропив'янка під час вагітності може бути проявом алергічних реакцій або наслідком неімунних механізмів. Частота — близько 2–5% вагітних. Необхідно диференціювати алергічну кропив'янку від специфічних дерматозів вагітності, зокрема поліморфної висипки вагітних (PUPPP).
Гостра кропив'янка (<6 тижнів)
Частіше алергічна: медикаменти, харчові продукти, укуси комах.
Хронічна кропив'янка (>6 тижнів)
Частіше аутоімунна або ідіопатична.
Поліморфна висипка вагітних (PUPPP)
Термін виникнення
Третій триместр, зазвичай після 35-го тижня гестації.
Локалізація
Початок висипу в ділянці стрій на животі; папульозні та уртикарні елементи з інтенсивним свербежем.
Прогноз
Відсутність ризику для плода. Спонтанне зникнення після пологів.
Лікування кропив'янки та ангіоневротичного набряку
1
Крок 1
Ідентифікація та елімінація тригера
2
Крок 2
Антигістамінні ІІ покоління: цетиризин, лоратадин (категорія В)
3
Крок 3
Збільшення дози антигістамінних до 2–4 разів від стандартної
4
Крок 4
Короткий курс системних ГКС при тяжких формах ± Н2-блокатори (ранітидин, кат. В)

Ангіоневротичний набряк потребує особливої уваги через ризик набряку гортані. Диференціювати: алергічний, індукований інгібіторами АПФ та спадковий (дефіцит С1-інгібітора, може погіршуватися через вплив естрогенів).
Атопічний дерматит
Атопічний дерматит і вагітність
Атопічний дерматит (АД) є найпоширенішим дерматозом вагітності, складаючи до 50% всіх дерматозів вагітних. У 80% випадків — загострення раніше існуючого захворювання, у 20% — перша маніфестація під час гестації. Погіршення перебігу відмічається у більшості пацієнток (до 60–70%), особливо у першому та другому триместрах.
Основні фактори загострення: Th2-зсув (підвищення IL-4, IL-13), зниження продукції антимікробних пептидів шкіри, підвищене потовиділення, механічне розтягнення шкіри та психоемоційний стрес.
Лікування атопічного дерматиту у вагітних
Базова терапія (всі ступені)
Емоленти ≥2 рази на день. Уникнення тригерів (подразники, алергени, перегрівання). Носіння натуральних тканин.
Легкий та середній ступінь
Топічні ГКС низької/середньої активності (гідрокортизон, метилпреднізолону ацепонат) — кат. С. Топічні інгібітори кальциневрину (такролімус, пімекролімус) — кат. С, на обмежених ділянках.
Тяжкий ступінь
Системні ГКС (короткий курс преднізолону). Циклоспорин — кат. С при рефрактерному АД. Дупілумаб — не рекомендується ініціювати під час гестації.

Заборонені препарати: метотрексат (категорія Х), мікофенолату мофетил (категорія Х), системний такролімус у високих дозах.
Анафілаксія
Анафілаксія під час вагітності
Анафілаксія під час вагітності — рідкісний, але потенційно смертельний стан. Частота: 2,7–10 випадків на 100 000 пологів.
Основні причини:
  • β-лактамні антибіотики (найчастіша причина)
  • Латекс (при оперативних втручаннях)
  • НПЗЗ, анестетики, окситоцин (рідко)
  • Препарати заліза (особливо парентеральне)
  • Харчові алергени, отрута перетинчастокрилих комах
Особливості клінічної картини анафілаксії у вагітних
Маскована гіпотензія
Гіпотензія може бути замаскована фізіологічним зниженням артеріального тиску у другому триместрі.
Ранні ознаки з боку плода
Маткові скорочення та брадикардія плода можуть бути єдиними ранніми ознаками анафілаксії.
Аортокавальна компресія
Положення на спині погіршує гемодинаміку — необхідне положення на лівому боці.
Алгоритм невідкладної допомоги при анафілаксії

Адреналін є препаратом першої лінії. Жодні побоювання щодо його впливу на матково-плацентарний кровотік не повинні затримувати його введення.
Анафілаксія під час кесаревого розтину
Специфічні причини
  • Латекс
  • Антибіотики
  • Засоби для наркозу
  • Міорелаксанти
Ключова тактика
  • Негайне введення адреналіну
  • Виключення латексу як алергену
  • Зупинка введення підозрюваного препарату
  • Після стабілізації — визначення рівня серинової триптази для підтвердження діагнозу
Медикаментозна алергія
Медикаментозна алергія в акушерській практиці
Медикаментозна алергія в акушерській практиці має високу клінічну значущість. Найчастіші причинні агенти:
β-лактамні антибіотики
Пеніциліни, цефалоспорини — найчастіша причина
Місцеві анестетики
Частіше вазовагальні реакції або системна токсичність, ніж справжня алергія
НПЗЗ та латекс
Аспірин, ібупрофен; рукавички, катетери, дренажі
Препарати заліза та гепарин
Парентеральне залізо; гепарин-індукована тромбоцитопенія
Алергія на β-лактамні антибіотики в акушерстві
Це найактуальніша проблема медикаментозної алергії в акушерстві, оскільки β-лактами є препаратами першої лінії для профілактики інфекцій при кесаревому розтині, лікування хоріоамніоніту та інтранатальної профілактики стрептококової інфекції групи В (GBS).

До 90% пацієнтів, що повідомляють про «алергію на пеніцилін», насправді не мають істинної алергії. Необґрунтоване уникнення пеніцилінів призводить до використання менш ефективних та потенційно токсичніших альтернатив.
Реакції негайного типу (анафілаксія в анамнезі)
Протипоказані всі β-лактами. Для GBS-профілактики — ванкоміцин або кліндаміцин.
Реакції уповільненого типу (шкірний висип)
Можливе обережне застосування цефалоспоринів. Перехресна реактивність менше 2% для цефалоспоринів ІІІ–IV покоління.
Принципи фармакотерапії алергічних захворювань у вагітних
Категорії безпеки препаратів під час вагітності
Вплив алергічних захворювань на плід та новонародженого
Затримка росту плода
Неконтрольована гіпоксемія матері при тяжкій астмі призводить до хронічної гіпоксії плода та затримки внутрішньоутробного розвитку.
Недоношеність
Підвищений ризик передчасних пологів при неконтрольованих алергічних захворюваннях, особливо бронхіальній астмі.
Атопічна схильність нащадків
Діти матерів з атопічними захворюваннями мають підвищений ризик розвитку алергічних захворювань.
Тактика ведення пологів та профілактика алергії у нащадків
Тактика ведення пологів
  • Продовження базової протиалергічної терапії під час пологів
  • Уникнення латексу при підтвердженій алергії
  • Ретельний підбір анестезії з урахуванням алергологічного анамнезу
  • Готовність до купірування анафілаксії
  • Моніторинг стану плода при тяжких формах захворювань
Профілактика алергії у нащадків
  • Грудне вигодовування щонайменше 4–6 місяців
  • Уникнення тютюнового диму під час вагітності та після пологів
  • Раннє введення алергенних продуктів (арахіс, яйця) за рекомендаціями педіатра
  • Контроль вологості та алергенів у домашньому середовищі
Висновки
Подвійна відповідальність
Лікування алергічних захворювань у вагітних вимагає балансу між контролем захворювання матері та безпекою для плода. Ризик від неконтрольованої патології завжди перевищує ризик від адекватної терапії.
Th2-зсув як ключовий механізм
Фізіологічна перебудова імунної системи під час вагітності створює середовище, сприятливе для загострення алергічних реакцій, що вимагає посиленого моніторингу.
Безпечна фармакотерапія існує
Будесонід, цетиризин, лоратадин, сальбутамол, монтелукаст мають прийнятний профіль безпеки. Категорія Х препаратів (метотрексат, мікофенолату мофетил) абсолютно протипоказана.
Анафілаксія — невідкладний стан
Адреналін вводиться негайно незалежно від терміну вагітності. Жодні побоювання не повинні затримувати його введення при анафілаксії.
Глосарій
Глосарій термінів та скорочень
Цей глосарій містить ключові акроніми та скорочення, що використовуються у презентації, з їхніми повними розшифровками українською та англійською мовами, для кращого розуміння спеціалізованої термінології.